Nova técnica aumenta chances de transplante dos rins nos Estados Unidos

Substância ajuda organismo a tolerar órgão que não era compatível.
Dados iniciais indicam que estratégia é relativamente segura.

David Tuller Do ‘New York Times’

Quando Soraya Kohanzadeh sofreu falência renal, devido a uma cirurgia para corrigir um defeito congênito no coração, sua mãe se ofereceu doar o seu próprio órgão. No entanto, após exames, Kohanzadeh, professora do ensino fundamental em Marin County, Califórnia, foi informada de que um transplante de rim estava fora de cogitação naquele momento. Assim como três em cada dez candidatos a transplante de rim, ela teve resultado positivo num exame de sangue chamado PRA, para anticorpos reativos – proteínas preparadas para atacar tecido estranho, inclusive o da mãe.

Foto: Sandy Huffaker/NYT

Kohanzadeh conseguiu receber um rim de sua mãe graças a um protocolo que evita a rejeição (Foto: Sandy Huffaker/NYT)


“Eles disseram que de maneira nenhuma eu poderia me submeter a um transplante, pois o rim seria imediatamente rejeitado, dado os altos níveis de anticorpos”, lembrou Kohanzadeh, hoje com 32 anos, moradora de San Diego.

Então, ela pesquisou na internet e descobriu que especialistas em transplante do Centro Médico Cedars-Sinai, em Los Angles, estavam desenvolvendo uma estratégia para diminuir os níveis de anticorpos em pacientes como ela. O procedimento consiste na aplicação de altas doses da droga IVIG antes da cirurgia. A IVIG (imunoglobulina intravenosa) é derivada de um conjunto de amostras de sangue de centenas de doadores. Introduzida há cerca de 30 anos, ela tem sido usada no tratamento de uma série de distúrbios do sistema imunológico.

Kohanzadeh começou esse protocolo, conhecido como dessensibilização, no Cedars-Sinai, em 2006. Ela recebeu o rim da mãe logo depois, e o órgão continua a funcionar de forma satisfatória. Até hoje, o Cedars-Sinai realizou mais de duzentos transplantes de rim depois da dessensibilização com a IVIG.

O número de americanos que sofrem de doença renal crônica, impulsionada por altos índices de hipertensão e diabetes, tem aumentado acentuadamente nos últimos anos. Assim como o número de doenças renais em estágio terminal, que somente podem ser tratadas com diálise ou transplante. Quase 80 mil americanos estão em listas de espera para receber um novo rim, segundo a National Kidney Foundation.

Transplantes preferenciais
Apesar das melhorias nas tecnologias de diálise, os transplantes continuam sendo o tratamento preferencial, com melhores resultados de longo prazo e qualidade de vida. Porém, até pouco tempo atrás, havia poucas possibilidades de que pacientes com altos níveis de PRA pudessem se livrar da diálise. Transfusões de sangue, gravidez, e um transplante anterior podem fazer os índices de PRA subirem. “Há dez anos, essa era uma contraindicação absoluta para transplante de rim”, disse Dr. Mark D. Stegall, da Mayo Clinic, em Rochester, Minnesota – que, junto com o Cedars-Sinai e o Johns Hopkins, é pioneira no tratamento desses pacientes altamente sensíveis.

A Hopkins e a Mayo, ao contrário do Cedars-Sinai, conta com a plasmaferese, um processo de limpeza do sangue, capaz de eliminar os anticorpos perigosos, geralmente seguida de pequenas doses de IVIG. A plasmaferese é usada somente em casos nos quais os pacientes contam com um doador vivo. O Cedars-Sinai também aceita pacientes altamente sensíveis sem doadores vivos para prepará-los com o IVIG antes do transplante de um doador morto.

Ambas as abordagens se mostraram eficazes em estudos de pequena escala e em práticas clínicas. Os três centros rotineiramente recebem reembolso do Medicare, que cobre a maioria dos transplantes de rim, não importando a idade do paciente. Os protocolos de dessensibilização – também usados para evitar a rejeição do órgão devido à incompatibilidade de tipo sanguíneo, outro grande problema para potenciais recebedores – podem custar dezenas de milhares de dólares a mais em relação aos transplantes convencionais, além de serem de complexa administração.

Ainda assim, apesar desses pacientes tenderem a ter maiores possibilidades de complicações no curto prazo, o índice geral de sobrevivência, no período de um ano, é só um pouco menor do que os índices de 90-95%, números ligados aos pacientes submetidos a transplantes convencionais. Pesquisadores dos centros Cedars-Sinai, Hopkins e Mayo também estudam se substâncias adicionais, dosagens e cronogramas de tratamento diferentes, além de outras estratégias, podem aumentar o índice de sucesso, ao prevenir que os anticorpos retornem.

Popularidade crescente
As técnicas estão ganhando popularidade. Entre os cerca de 250 centros de transplante nos Estados Unidos, alguns começaram a oferecer seus próprios protocolos de dessensibilização. Outros estão monitorando de perto pesquisas e avanços clínicos.

“Esse é um tipo de estratégia com boas perspectivas de sucesso”, disse a Dra. Amy L. Friedman, cirurgiã de transplantes do Centro Médico SUNY, em Syracuse, e membro do conselho administrativo da Associação Americana de Pacientes Renais. “Os resultados desses grupos são realmente impressionantes. Estamos prestes a considerar o uso desses procedimentos”.

Dr. Robert Montgomery, diretor de transplantes da Johns Hopkins, disse que alguns pacientes encontraram o centro depois de receberem a indicação sobre onde pacientes altamente sensíveis poderiam receber um transplante. Pelo fato de tantos pacientes estarem há muito tempo em diálise, ou terem perdido a chance de realizar um transplante de rim anteriormente, eles apresentam desafios especiais. “Se você tem um paciente na diálise há vinte anos, que desenvolveu um monte de condições co-mórbidas, e o coloca num desses protocolos novos, é uma proposição muito mais difícil do que realizar o primeiro transplante numa pessoa com trinta anos de idade”, disse Montgomery.

O primeiro centro de transplante de Kohanzadeh, o California Pacific Medical Center, em São Francisco, não a indicou para dessensibilização, mas recomendou outro exame PRA depois de alguns meses, para verificar se os níveis diminuiriam naturalmente.

Dr. Steven Katznelson, vice-presidente do departamento de transplante do California Pacific, defendeu a recomendação. Kohanzadeh assinou um termo de abdicação de privacidade, a fim de que o médico pudesse discutir seu caso. Ele acrescentou que os protocolos de dessensibilização ainda eram novos há três anos e que o hospital, desde então, indicou dezenas de pacientes com problemas similares ao Cedars-Sinai.

Apesar do sucesso, cirurgiões de transplantes estão preocupados com um novo e rigoroso esforço do Medicare para rever operações e resultados em todos os centros de transplante do país, iniciado após o amplamente divulgado relato de falhas em alguns centros de transplante, há vários anos.

Dr. Stanley Jordan, diretor de transplantes do Cedars-Sinai, afirmou que essas revisões precisariam levar em consideração fatores mitigantes, como altos níveis de PRA, que podem afetar o resultado dos pacientes. Caso não levem, alertou Jordan, eles podem desmotivar os centros de transplantes a introduzir protocolos de tratamentos mais complicados e aceitar pacientes mais problemáticos. “A sensação, em muitos centros”, disse ele, “é que não queremos receber pacientes incapazes de trazer bons resultados e que nos trariam problemas.”

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